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肌萎缩侧索硬化症的中医病因病机探究

2019-09-10 10:35:43 来源:  作者:
摘要:   肌萎缩侧索硬化症(amyotrophic lateral sclerosis, ALS)是运动神经元疾 病(motor neuron disease, MND)中最常见的类型。该病是神经系统中的难治性疾病,是为侵犯脊髓前角

?  肌萎缩侧索硬化症(amyotrophic lateral sclerosis, ALS)是运动神经元疾 病(motor neuron disease, MND)中最常见的类型。该病是神经系统中的难治性疾病,是为侵犯脊髓前角、脑干后组运动神经核及锥体束为特征的慢性进行性退行性疾病,上下运动神经元同时受损,起病隐袭,致残率及死亡率极高。本病的病因及发病机制仍不清楚,目前西医尚无有效治疗方法。既往研究提示中医药特有的辩证系统及治疗方法可能为ALS的治疗带来希望。近年来,已有不少中医药治疗该病的报道,但从整体来看研究仍处于初级阶段,对病因病机、临床辩证施治等缺少系统研究及统一认识。

  中医对ALS的认识

  中医并无ALS相关的病名。根据该病的肌无力、肌萎缩等临床症候特点,多数医家将本病归属于“痿病”范畴。明《医林类证集要·痿 门》中所云: “四肢不举,舌本强,足痿不收,痰涎有声……”等描述与ALS的肌肉无力、行走困难、吞咽不利、呕吐痰涎等症状极为相似。但由于患者常伴有肌束颤动、饮水咳呛、言语含糊等不符合“痿病”的症状,也有医家提及ALS属于“喑痱证”。

  王继明等特别论述喑痱证概括了ALS的主要临床特征及分型。《奇效良方·风门》中对喑痱证的概括“喑痱之状,舌喑不能语,足废不为用。”符合ALS所具有的肢体痿废不用、延髓麻痹、构音不清的基本特征。《灵枢·热病》中“痱之为病也,身无痛者,四肢不收,智乱不甚,其言微知,可治,甚则不能言,不可治也。”提出“身无痛”的ALS无感觉障碍,且神智清晰无意识障碍。根据ALS患者不同的临床症状,归入“痿痹并病”或“痿痱并病”。不必拘泥于中西医的称谓,而将“运动神经元病”作为中医的一个独立的研究对象,并按照国际化的诊断标准明确界定。

  ALS的中医病因病机探究

  由于本病慢性隐匿起病,以中医角度“审证求因”,对病因病机加以论述,主要以本虚立论。标实为风动、血瘀,湿邪形成虚中夹实之证。

  脏腑辩证

  肺脾虚弱型

  ALS早期多表现为脾胃亏虚的症状,如肌无力、肌萎缩、形体瘦削等。《诸病源候论》云: “咽喉者,脾胃之候”,于祖望等提出“诸窍空清统于土”之说,认为咽与脾肺联系密切。脾为肺之母,肺为脾之子,咽为肺门。随着病情发展,“母病及子”( 脾病及肺) 或“母子同病” ( 肺脾同病) ,ALS患者可出现气短、乏力、易汗出、吞咽困难、饮水呛咳、言语不清、痰多咳吐无力等肺气不足、肺失宣肃的表现。裴正学指出脾胃虚弱常夹湿热,灼伤肺津,津伤不补,筋脉失养终致痿症。

  脾肾亏虚型

  《素问·太阴阳明论》曰: “脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉,皆无气以生,故不用焉”。支惠萍等立肾髓不足为痿证之本,脾胃虚弱为痿证发生发展的关键因素。本病不同于一般的“痿证”,程度更深、病情更重,虚而难复。脾肾亏虚是ALS的基本病机,贯穿病程始终。ALS首发症状是渐进性手足痿弱无力,若脾胃虚不能奉养先天肾精,肾气亏虚,无力助脾健运。脾胃收纳运化失职,亦不能行气血、濡筋骨,四肢肌肉失养而痿弱无力,所以气血化生乏源则无力司呼吸和行气血,瘀血内停,痹阻经脉,可见气短、少气和舌质紫暗等,终至呼吸肌 麻痹而亡。

  李任先等也认同本病以脾肾亏虚为本,虚风内动为标,强调肝风内动之根源在于脾肾亏虚。他指出脾肾两脏功能的恢复和强健对治疗和巩固本病起着十分重要的作用,所以在治疗中必须重视调脾肾脏气。

  连新福等取法于ALS先天肾不足、后天脾不运化的病机理论,寓有补益先、后天,获得了较好的疗效。

  肝肾亏虚型

  《素问·痿论》有描述: “肝主身之筋膜,脾主身之肌肉,肾主身之骨髓”,三脏受损或邪气侵袭可生“筋痿”、“肉痿”、“骨痿”。肾气亏虚,水不涵木,肝失所养,发为“筋厥”,故ALS患者可见筋骨失荣,肌肉萎缩。林通国将筋痿、筋厥归为本证之标,真阳亏损、肝木失调归为本证之本。在此基础上,顾明昌等将本病病机概括为肝肾精亏而致脑髓失养,主张治疗ALS应着眼于补益肝肾。

  肾阴阳两虚

  金培强取《灵枢·经脉》的理论,认为肾精虚不能营养筋骨,则四肢痿废、言语不利,他提出肾精不足,阴阳失衡为本病的主要病机。马国靖通过临床观察,认为ALS为肾虚而致。肾阳不足则脾阳衰弱,不能濡养经脉,出现肌肉痿废不用等症状。肾阴虚则“水不涵木”,肝血失养,血不濡筋,发为“筋痿”。肾阴不足则肝火亢盛,肝之经火上炎于咽喉,络于舌本,以至言语含糊,饮水呛咳,舌肌纤颤,后期肾髓受累,肺金失养,无气以行息道,以致构音障碍,甚至不能言语。

  肝风内动

  刘友章等认为本病不单纯是虚,还与肝有关,肝藏血,主筋,主风,主动,肾精亏虚,虚阳浮动,肝血不能濡养筋脉。但凡肌肉震颤跳动,肢体痉挛,腱反射亢进者,责之于肝。陈金亮等指出肝风内动,导致经络气血逆乱,可致肌肉跳动明显加重,全身肌肉消瘦加快,促使病情发展。李燕娜等在临床中发现很多ALS患者在肌肉未完全萎缩之前,往往有肌肉颤动、痉挛步态、强哭强笑等肝风内动的表现,伴有这些症状越明显则其疾病的进展越快,故 ALS 的辩证不可忽略肝风。

  气血辩证

  元气亏虚

  刘茂才等认为本病以元气亏虚为主要病因,治疗上遵循“形不足者,温之以气”,重用大剂量补气药,兼以养血益肾。

  气血亏虚

  苏国良等将ALS所致痿病的病机总结为外邪或内伤导致津液灼伤,气血亏虚,脏腑不足,筋脉肌肉失养。这与张介宾在《景岳全书·痿证》中所说的“元气败伤,则精虚不能灌溉,血虚不能营养者,亦不少矣”相合,说明气血与痿证的密切关系。临床见ALS患者上肢肌肉痿软,相隔数日,下肢也发生肌肉无力或动作不协调,疲乏无力的症状,但无明显肌肉萎缩,可归因于脾胃气虚,精血不足。

  久病从瘀、湿论治

  血瘀

  李仙任等提出ALS辩证过程中不可忽略患病过程中瘀血阻滞、脉络不通的病机。他将ALS瘀血的形成归纳为:

  ①气虚致瘀:ALS患者脾气必虚,气虚则无力鼓动血行,血行不畅,发为瘀血。

  ②血虚致瘀:精血亏虚,血虚则脉道干涩,血流不畅成瘀。

  ③阴虚致瘀:本病患者多有肝肾不足,肝血亏虚,肾精不足,致脉道干涩,发为血瘀。

  ④痰凝成瘀:脾虚则痰浊内生,阻滞脉道,则造成瘀血之证。

  湿邪

  《素问·痿论》云: “有渐于湿,以水为事,若有所留,居处相湿,肌肉濡渍,痹而不仁发为痿”。谢仁明明确指出本病与外来的湿邪有密切关系,他发现患者中有相当一部分有海滨居住或潮湿环境居住史。另外,大多数患者有明显的腻苔、滑苔等湿浊中阻之象,提示病位在脾胃。脾失健运,湿浊内生,以致水谷精微不能布散四肢、筋骨而致痿症。解建国认为湿热邪气导致痿证发生的情况最为多见。无论是外湿,还是内湿,病久均可伤津耗液,可引起气血运行受阻,筋肉瘀滞和气血亏虚加重了筋脉失养,发为痿证。

  经络辩证

  从络病论治

  谢仁明认为络脉阻滞是本病缠绵难愈的主要机制。该学说立足于叶天士的《临证指南医案》,认为久病、久痛诸症,多是由于络脉瘀滞。毒邪、瘀血客于络脉,败坏形体,变生诸病,缠绵难愈。

  从督脉论治

  郭海燕等取《素问》中的“治痿独取阳明”,认为阳明经为多气多血之经,督脉与膀胱经皆夹脊而行,督脉别走太阳,与膀胱经相互联络,共主一身之阳,故通过针刺夹脊穴能使督脉及足太阳经的经气畅通,阴阳调和。且五脏之背俞穴均在膀胱经上,故督脉与膀胱经穴对于调节五脏六腑之阴阳平衡有着重要的作用。张秀国立足于“阳明虚,则宗筋纵带脉不引,故足痿不用”,提出温灸督脉,使阳明气血充盈通调,在临床获得良好效果。

  从奇经论治

  吴以岭认为奇经对本病发病的影响未能引起足够重视。他立足于《清代名医医话精华·徐玉台》中“筋痿”、“骨痿”皆属奇经络病,主张ALS的辩证应从奇经论治,结合五脏分证与三焦分治,将本病的病机归纳为“奇阳虚乏,筋脉失于温煦濡养”。邓铁涛等亦认为奇经督脉循行路线在骨髓与脑,督脉虚损,奇阳虚乏,使全身阳气的作用减弱,失去统率,脊髓与脑皆失温养而发病。督脉功能失调,会出现肌萎无力、手足拘挛、偶硬等症状。ALS的基本病变在脊髓侧索、延脑桥脑,其临床影响部位与督脉经循行分布的部位相似。

  讨论

  ALS的发病原因及发病机制均处于研究阶段,尚未有明确论断,西医也缺乏特效的治疗手段。多数医家认为本病当从“虚”论治,以脾肾亏虚为基本病机,兼以血瘀、湿热等毒邪。但也有不少学者由其他角度入手,从虚风、奇经、督脉方面进行辩证,并在临床应用中延长了患者生存时间,提高了患者的生存质量。

  近年来,中医对该病的研究在不断的深化,但是我们不能否认对ALS的病因病机、辩证分型标准仍未达到中医界的共识,要解决这个问题,我们需要将中医四诊与临床症状、化验指标相结合,建立规划化的病因病机体系,并通过它制定出中医治疗规范。我们盼望在未来几年可以看到祖国医学对ALS的辩证治疗更加完善,并为更多的ALS患者减除痛苦。

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